看医学网

编者按：虽然在短短十几年，中国就完成了基本医疗保障的全民覆盖，但不得不正视的是，中国医疗问题痛点和成就业绩一样多。甚至出现群众不满意，医生不满意，政府也不满意的罕见现象。 有一线的卫生行政官员认为，解决的药方可能不是包治百病的“医改”。

9月15日，在中欧卫生管理与政策中心主办的卫生政策（上海）圆桌会议上，上海市卫生计生委规划发展处处长徐崇勇作为主旨演讲嘉宾分析了中国医疗目前面临的困境及突围之道。作为浙大公共卫生学院博士毕业的学者型官员，徐崇勇多年来一直在卫生行政管理一线岗位任职，着手起草和参与调研了多份上海的卫生政策，医改的功过是非他也最能感同身受。值得一提的是，徐崇勇还是近年来我国首个省级健康服务业发展政策、上海市《关于推进健康服务业高质量发展加快建设一流医学中心城市的若干意见》（简称“上海健康服务业50条”）的主要执笔人之一。在一场闭门会中，这场演讲也是近段时间少见的卫生行政官员直面问题、摆事实摊数据不讲套话的沟通。

多年改革 为何仍有“三不满”？

2009年新一轮医改启动以来，经过近10年的探索与实践，中国已经在几个重要方面上取得了瞩目成效。比如，三大医保总参保人数从2004年的2亿飙升至2017年的13.5亿人；实施基本药物制度，取消药品加成，逐步推进现代医院管理制度和分级诊疗制度建设，等等。但这些年改革下来，还是有不少群众普遍反映没有明显的获得感，甚至感到看病贵、看病难问题越来越突出，出现群众不满意，医生不满意，政府也不满意的罕见现象。 

相较不少观点希望从体制机制方面寻找“病根”和“药方”，徐崇勇却认为，医疗服务的供需失衡是当前医疗困境的基础性原因。而不得不面对的是，这一供需失衡可能短时期内无法根本性扭转。

徐崇勇以上海为例分享了一组数据：2017年，上海人均GDP已经接近2万美元。根据国际经验，人均GDP进入5000美元后，医疗服务需求特别是高品质医疗服务需求进入一个快速上升阶段。而从上海的医疗机构统计数据来看，不管是住院服务人次还是门急诊服务人次，确实都随着上海人均GDP同步增长（包括了外地病人）。

?图片来源：徐崇勇演讲材料

但另一方面，不管是卫生机构床位数、医院总床位数，还是三甲医院床位数，增长速度都滞后于人均GDP增长速度。虽然可以靠床位周转率的提高缓解了床位资源配置不足问题，但是床位周转率过快会导致很多问题，有可能会以牺牲质量为代价。

一个明显的例子是，近年来，全国各地多次传出“医保住院超过15天，需要参保人出院或转院”的爆料，虽然医保部门已经多次辟谣，从某种程度上可见在实践中患者对强制出院决定的不满。

《柳叶刀》近日首次刊发了全球低质量医疗系统研究结果，也表明“低质量的医疗服务比医疗资源匮乏为祸更甚”。这份研究显示，在中低收入国家里，每年预计有500多万人死于低质量的医疗服务。目前的医疗系统中低质量医疗服务导致的死亡人数，已远超过了医疗资源匮乏而造成的死亡人数。全球范围内，由于低质量医疗服务所造成的患者死亡多达800多万人，导致直接经济损失高达6万亿美元。

徐崇勇直言，医疗体制机制改革要想获得成功，必须建立在两大基石之上：一是医疗资源。如果离开充分、优质的医疗资源配置支撑，通过体制机制改革来解决中国的医疗问题，那是巧妇难为无米之炊。二是行业管理。如果没有强有力的行业管理支撑，没有管理制度的执行落地，一切体制机制改革都是梦幻泡影。“很遗憾的是，当前我们解决问题的逻辑一定程度上忽视了这两大基础性问题。当前，有必要再深入反思一下：当前医疗困境的主要矛盾到底是医疗体制机制问题，还是医疗资源配置和行业管理未能同步跟进的问题。”

据此，徐崇勇认为长期的医疗服务供需失衡一定会导致供方市场现象，比如，看病难、看病贵等医疗供方占主导地位的种种问题。

面对不完美的制度该怎么办？

徐崇勇强调，自己并不是认为医疗困境与当前医疗卫生制度无关，医疗制度当然是导致医疗困境的一个很重要原因，“但相对于医疗服务的供需失衡，恐怕不是根本的原因。”

在谈及医疗体制机制问题时，徐崇勇有一段感性却精彩的表述。

人类历史上从来就不存在一个完美的医疗制度，现在不会有、未来也不会有。医疗制度有缺陷是正常的，这并不可怕，可怕的是总想设计完美制度，总想去推倒重来。宏观制度是所有参与者博弈的结果、是历史演变的结果，尊重历史选择就是维护人民的利益。一个国家的医疗制度是历史选择的结果，是智慧的沉淀，而不是任人打扮的小姑娘。不完美的医疗制度不是用来颠覆的，而是需要通过加强行业管理去弥补的，否则还需要政府干嘛？还需要行业管理者干嘛？制度必须稳定、可预期，否则将是行业之殇、人民之殇。

徐崇勇认为，相较动辄改弦更张制度设计，承认不完美制度存在的合理性，通过加强医疗行业管理，严格执行管理制度是当下更重要的事情，“医疗行业管理是当前医疗领域的稀缺品。”

徐崇勇还提及了北京上海等一线城市普遍面临的一个医疗困境：2017年，上海首次超过北京，成为外来人员就医首选的城市。这也给上海医疗管理部门带来了更高的挑战。“在医疗资源规划上，我们不仅要考虑上海居民的需求，还要考虑我们的城市定位带来的医疗需求。特别是我们的发展进入了高质量发展阶段，要更加强调医疗发展的质量因素，要加强优质医疗资源的供给。”

不应把医改当做名利场

徐崇勇在当天的演讲中，特别强调了一个观点：医改不能为了改革而改革，医改不应该成为名利场。

徐崇勇坦言自己有两个担心：一是担心出现以医改为职业的利益群体。很容易出现为医改而医改、医改扩大化等现象，“这是有先例的”。二是担心频繁出现“XX”模式。

事实上，近年来，中国各地涌现的“医改明星”并不少。一些地方模式也都曾各领风骚三五天，还有不少舆论支持将一些地方医改成功的经验在全国进行复制推广。

但中国的国情，是地区差异特别大，不管是经济还是文化方面，复制推广是很难的一件事。徐崇勇直言，“学习借鉴世界先进经验也是如此，世界上根本不存在统一可复制的经验，借鉴经验必须是经济社会政治文化的全面考察和研究，甚至细节的考察，但是现在这样的考察者和研究者已经成为极少数，发出的声音也被淹没在推广各种‘XX’模式的巨大呼声之中。”

徐崇勇最后表示，在政府财力有限的情况下，怎么办？必须引入高质量医疗资源，发展高质量的医疗健康服务业，形成良性竞争的医疗市场，才能缓解医疗困境。

上海推出的“健康服务业50条”，作为进入新时代以来我国首个省级健康服务业发展政策。新政中也大量内容为对社会办医疗机构的鼓励和支持政策，涵盖税收、医保、人才等各个方面。而最为业内所关注的，是新政中的突破性改革措施：包括放宽规划限制，即先行放开100张床位及以上的高水平社会办医疗机构、全科诊所和中医诊所规划限制。

来源：“健康点healthpoint”微信号，作者：汤晨

原标题：《卫计委官员的真诚告诫：别把医改当成名利场》